Книга

Каталог Biomed выпуск №6 Книга

Описание случая из практики. Протезирование на имплантатах в протоколе немедленной нагрузки как альтернатива съемному протезированию

Стефан Идэ,  
д-р, профессор,
Гоммисвальдская
стоматологическая клиника   


  Многие пациенты согласны на пользование съемными протезами на верхней челюсти при
условии, что участки твердого неба при этом остаются свободными от пластин протеза,
а сами протезы не  являются чрезмерно подвижными. После потери всех зубов  пациенты
стремятся как можно быстрее разрешить эту проблему, пытаясь,тем не менее, избежать
установки полного съемного зубного протеза. По их мнению, полный съемный протез —
это устаревший метод лечения.Потребности таких пациентов может удовлетворить
имплантология.В случае, описанном в данной статье,осуществили удаление  оставшихся
зубов с заменой их на базально остеоинтегрированные имплантаты. При этом были
использованы оба типа базально остеоинтегрированных имплантатов: боковые  и винтовые.
Благодаря  особым  свойствам поверхности, а также меньшему диаметру этих имплантатов
можно было производить их установку в лунки сразу после удаления зубов. Постоянная
ортопедическая конструкция была установлена на второй день после операции.
   Использование базально остеоинтегрированных имплантатов  с  тонкими, отполирован-
ными вертикальными частями позволяет осуществлять немедленное проведение работ по
протезированию сразу после удаления зубов, а также в  случае неблагоприятного  
состояния кости. Базально остеоинтегрированные имплантаты могут фиксироваться  в
кортикальной  пластинке  челюсти  в нескольких местах.
   В прошлые десятилетия между зубами, на которых осуществлялась фиксация, и протезом
были разработаны сложные связующие элементы. Недостаток протезов такого вида заклю-
чается в том,что зубы,задействованные в этих конструкциях подвергаются чрезмерной
нагрузке. Кроме того, они должны обеспечивать высокую  степень анатомической ретен-
ции коронок, несущих связующие элементы. В данном случае постоянные несъемные и
съемные протезы были установлены незадолго до того, как пациент обратился к нам за
помощью, Фото 1: мостовидный протез на верхней челюсти несколько раз расцементи-
ровывался, так как ретенция была недостаточной для того, чтобы выдержать жевательную
нагрузку.Способа зафиксировать мостовидные протезы на долгое время найдено не было.
После обсуждения нескольких возможных методов лечения, пациент принял решение об
установке имплантатов.

Материалы и метод.
   Под местной анестезией была предпринята попытка удалить все остававшиеся зубы на
верхней челюсти.Клыки удалить  одномоментно  не  удалось: удаление производилось
постепенно по частям до тех пор,пока не получили очень ограниченный доступ к корням
зубов. Был  выкроен и  откинут широкий слизисто-надкостничный лоскут  с вестибулярной
стороны. При помощи вертикальной фрезы в микромоторе для  базально  остеоинтегрирован-
ных имплантатов сделали  вертикальный пропил через наружную кортикальную пластинку к
корням клыков, а затем рассекли корни на две части. После этого обе половины корня без
особых трудностей удалили. При помощи углового бора диаметром 9мм (с расстоянием между
дисками в 5 мм) были сделаны два горизонтальных пропила. Пропил в области альвеолярно-
го отростка  (крестальный) расширили до 10 мм, в  области тела челюсти (базальный) —
до 15 мм. Подготовив таким образом ложе для имплантата, латерально установили двойной
базально остеоинтегрированный имплантат BOI XBBS 14/10 H6. В лунки, оставшиеся после
удаления центральных зубов, установили имплантаты BCS  3,5 17 мм. Эти имплантаты
интегрировали в область наружной кортикальной  пластинки  альвеолярного гребня. На
месте первого премоляра установили имплантат BCS 3,5 23 мм, а на месте второго — два
базально остеоинтегрированных винтовых имплантата. Для того, чтобы обеспечить большую
поддержку первому моляру при помощи мостовидного протеза, были наклонно установлены 2
длинных базально остеоинтегрированных имплантата BCS 3,5 23. Они шунтировали все
прочие имплантаты на небной стороне альвеолярного гребня (рис. 2). Цель заключалась в
обеспечении кортикальной фиксации базально остеоинтегрированных винтовых имплантатов
в кортикальной кости в области дна верхнечелюстной пазухи и дна полости носа. Сразу
после установки на оба дистальных имплантата установили угловые адаптеры. После
фиксации СИЦ, дистальные поверхности головок имплантатов были обработаны турбинным
твердосплавным бором. На десять передних имплантатов надели оттискные колпачки. Был
снят слепок,  а затем установлен временный мостовидный протез. На следующий день была
произведена примерка металлического каркаса, а еще через день при помощи временного
цемента был фиксирован металлопластмассовый мостовидный протез.

Результаты. В течение 48 часов неблагоприятное состояние жевательной системы данного
пациента было устранено путем установки стабильной несъемной ортопедической конструк-
ции, фиксированной на имплантатах. Лечение протекало без осложнений, стабильно, и
вносить какие-либо изменения не потребовались. Желания пациента были полностью
удовлетворены.

Обсуждение. Традиционные подходы,применяемые в имплантологии, предполагают  установку
имплантатов большего диаметра, а также значительное время на заживление после установ-
ки имплантатов в лунки удаленных зубов без нагрузки. Применение обычных винтовых
имплантатов считается непрактичным в случаях, когда производится удаление зубов с
заживлением вторичным натяжением. Причина заключается в том, что их поверхности
подвергаются пескоструйной обработке и/или травлению, что в значительной степени
способствует проникновению бактерий. Вследствие этого в традиционных подходах при
установке этих имплантатов предусмотрено время на заживление, что дает возможность не-
зрелой костной ткани затянуть лунки в условиях стерильности.

рис 1

    Рис.1   

    Вид зубных рядов верхней и
    нижней челюсти до операции.
    сохранившиеся зубы не
    обеспечивают достаточную
    степень фиксации для
    коронок, на которые опирается
    протез. оба коренных зуба не
    стабильны.  В ходе подготовки
    к установке имплантатов было
    диагностировано внутрикостной
    инфекции с явлениями
    воспаления, а также заметная
    убыль кости в области левого
    клыка

рис 2

    Рис.2

    Послеоперационный
    панорамный вид ротовой
    полости того же пациента
    после установки имплантатов
    и использования угловых
    адаптеров на дистальных
    имплантатах. обратите
    внимание на необходимость
    поддержки переднего сегмента
    верхней челюсти имплантатами,
    так как поддержка переднего
    отдела зубного ряда нижней
    челюсти будет обеспечиваться
    двумя передними
    имплантатами

3

    Рис.3  

    через 10 недель с момента
    операции десна полностью
    зажила без развития инфекции.  
    осложнений в закрытии лунок,
    оставшихся после удаления
    зубов, не было

4

    Рис.4  

    на второй день
    после установки
    имплантатов поставили
    металлопластмассовый
    мостовидный протез

5

    Рис.5

    Вид ротовой полости спустя
    10 недель после установки
    имплантатов. от пациента
    не поступало требований
    заменить установленный
    мостовидный протез
    керамическим мостовидным
    протезом без розовой
    подложки

Применение нашего подхода становится возможным при условии использования подходящих
имплантатов, обладающих следующими характеристиками: тонкость, полированные
вертикальные части, отсутствие резьбы и прочих элементов крепления в месте возможной
бактериальной атаки. Оба типа базально остеоинтегрированных имплантатов, использован-
ных в этом случае, удовлетворяют этим требованиям; латерально установленные базально
остеоинтегрированные имплантаты BOI и вертикально установленные имплантаты  BSC.

  Для безопасной реализации протоколов немедленной нагрузки в настоящее время широко
применяются два подхода:
-  Первый подход (описан в данной статье) предполагает кортикальную и макромехани-
   ческую фиксацию имплантатов. Известно, что кортикальная пластинка является достаточно
   устойчивой к резорбции (вследствие ее структурных функций). Кроме того, эта кость
   способна выдерживать большие нагрузки благодаря высокой степени минерализации. Этот
   подход основывается на стратегии ортопедических хирургов и принципах лечения переломов.
   При выборе оптимально подходящих имплантатов, необходимо учитывать ширину кости (для
   боковых имплантатов), а также расстояние между альвеолярным гребнем и расположенной
   напротив него кортикальной пластинкой (для базально остеоинтегрированных винтовых
   имплантатов). Интеграция вдоль вертикальной части имплантата не оказывает особого
   влияния на успешность его внедрения, но, естественно, что с течением времени она
   начнется и в этой области.
-  Второй подход предполагает кортикализацию губчатой кости посредством конических
   имплантатов с креплением при помощи резьбы. Кортикализованная (компрессированная)
   кость утрачивает способность к инициации остеонного ремоделирования. В связи с этим
   области компрессированной кости не могут стать местом образования новых остеонов, а
   только его целью. Имплантаты, используемые при таком подходе, характеризуются либо
   увеличенной площадью поверхности (при обработке пескоструйным аппаратом), либо нали-
   чием крупных элементов крепления (например, резьбы), либо и тем, и другим одновремен-
   но. Ширина имплантата определяется в зависимости от объема доступной кости (от 3 до
   5 мм), а длина имплантата в большинстве случаев варьируется в пределах между 10 и 15мм.
 
  В случаях удаления зубов, латерализация кости в области альвеолярного гребня не
производится, так как для этого требуются имплантаты большего диаметра. Если лунки
остаются открытыми вследствие немедленной нагрузки имплантатов, использование имплан-
татов с грубой поверхностью делает процедуру еще более рискованной.
   По этой причине мы предпочитаем использовать имплантаты, фиксируемые в кортикальных
областях: это препятствует как развитию инфекции, так и потере стабильности в случае
быстрого начала функционирования. Мы считаем, что в целях предотвращения инфицирования
лунок удаленного зубов на начальных этапах, имплантаты, установленные в нестерильной
ротовой полости, должны пройти определенную обработку (полировку), по крайней мере в
своей крестальной части. Для профилактики переимплантата, диаметр проникновения
имплантата в слизистую оболочку должен был быть как можно меньше.
   Такая конструкция противоречит традиционному подходу к формированию «профиля
выступания» для коронки имплантата. Применение «подхода профиля выступания»  является
отличным выходом только в некоторых случаях, например, при наличии достаточного объема
вертикальной и горизонтальной кости, а также в тех областях, где остались смежные с
имплантатом зубы, которые способствуют поддержанию уровня вертикальной костной ткани.
Тем не менее, наш подход успешно используется на практике, позволяя избежать рискован-
ных процедур наращивания костной ткани.
   Установка имплантатов в режиме немедленной нагрузки в случаях, когда производится
удаление зубов, требует репозиционирования мостовидного протеза по прошествии несколь-
ких недель: невозможно полностью предусмотреть степень уменьшения размера десен при
разработке конструкции протеза, кроме того, ремоделирование приводит к сокращению
вертикального и горизонтального размеров кости. Вследствие этого цементирование
необходимо выполнять при использовании временного цемента (например, Temp Bond). В не-
которых случаях после заживления кости и мягких тканей возникает необходимость в полной
смене протеза. Если для создания «второго мостовидного протеза» используется идентичная
металлическая балка или каркас, можно быть уверенным, что она не будет оказывать давления
(в состоянии пассивности) на имплантаты.

Вывод. Потребность пациентов в проведении немедленных реставрационных процедур после
удаления зубов можно удовлетворить только при использовании латеральных и вертикальных
базально остеоинтегрированных имплантатов. В зависимости от состояния ротовой полости
пациента после удаления зубов, можно использовать как винтовые имплантаты с фиксацией в
кортикальной пластинке, так и бикортикально зафиксированные боковые имплантаты (BOI) в
отдельности или одновременно. При этом подходе не требуется наращивания костной ткани.
Если отсутствует вертикальная кость, мы используем запас горизонтальной кости и фиксируем
имплантат в вестибулярной и оральной кортикальной пластинке на нижней и верхней челюсти,
небной кортикальной пластинке альвеолярного гребня верхней челюсти, боковых или (и) ба-
зальных границах гайморовой пазухи или в кортикальной  пластинке дна полости носа.